Дифтері́я — гостре антропонозне інфекційне захворювання з крапельним механізмом передавання збудника, що характеризується ураженням ротоголотки та дихальних шляхів, рідше шкіри, з розвитком фібринозного (дифтеритичного) запалення в місці проникнення збудника, а також токсичним ураженням серцево-судинної й нервової систем, а також нирок.

Історія

    Згадки про захворювання, що нагадує дифтерію, зустрічаються ще в працях Гіппократа в V–IV столітті до нашої ери. Захворювання в подальшому описане під назвою «сирійської хвороби», «єгипетської хвороби», «задушливої хвороби» і т. д. Відомі великі епідемії дифтерії (наприклад, у XVII столітті в Європі) — в Іспанії хвороба стала відома як El garatillo («душитель»), в Італії та Сицилії, як «хвороба горла» (італ. la malattia gola). Французький лікар П. Бретонну описав у 1820–1860 рр. різні клінічні форми «смертельної виразки глотки», він же запропонував назву хвороби — «дифтерит», але його учень А. Труссо пізніше замінив «дифтерит» терміном, яким ми користуємося і натепер — «дифтерія». Збудника дифтерії вперше виявив у 1883 р. Е. Клебс. У 1884 р. Ф. Льоффлер (русифікована неправильна вимова — Леффлер) виділив чисту культуру збудника, а у 1894 р. Е. Беринг запропонував для лікування хворих антитоксичну протидифтерійну сироватку (ПДС). У 1923 р. Г. Рамон одержав дифтерійний анатоксин, який стали застосовувати для планової вакцинації проти дифтерії.

 

    Етіологія

    Збудник Corynebacterium diphtheriae належить до роду Corynebacterium, сімейства Corynebacteriaceae, є аеробом, не утворює спор і капсул. Морфологічно являє собою грампозитивну паличку із потовщеннями на кінцях (булавовидна форма через тільця Бабеша-Ернста). У мазках дифтерійні палички розташовані під кутом одна до одної подібно до латинської літери V. Завдяки таким характерним морфологічним властивостям вони й отримали свою назву (грец. korýne (κορινε) — вузловий стрижень, булава).

   За своїми біологічними властивостями коринебактерії дифтерії поділяють на три біовари: mitis (40 сероварів), gravis (14 сероварів) й близький до нього intermedius (4 серовари). Кожен з цих варіантів має токсигенні і нетоксигенні штами, нетоксигенні штами захворювання не спричиняють, але за певних умов можуть трансформуватися в токсигенні. Синтез токсину детермінований геном tox+.

     Основний фактор патогенності збудника — екзотоксин. Дифтерійний токсин має всі властивості екзотоксинів: виражена тропність до клітин-мішеней (в даному випадку до слизових оболонок, міокарду, нервової системи, трохи менша — до нирок), термолабільність, здатність стимулювати специфічну імунну відповідь й нейтралізуватися антитоксичною сироваткою. Є одним з самих сильних токсинів у природі, поступається лише ботулінічному і правцевому токсинам. Складається з двох фракцій (А і В), фракція В (термостабільна) сприяє зв'язуванню токсину з рецептором і проникненню фракції А в тканини. В свою чергу фракція А (термолабільна) забезпечує цитотоксичний ефект.

   Дифтерійний мікроб стійкий в навколишньому середовищі — у дифтерійних плівках, на предметах побуту, в трупах зберігається близько двох тижнів, у воді — до трьох тижнів, але майже миттєво гине при кип'ятінні й протягом 2-3-х хвилин під дією звичайних дезінфікуючих засобів. Дуже рідко збудниками дифтерії можуть бути Corynebacterium pseudodiphtheriticum, hoffmanii, xerosis, яких об'єднують у понятті «дифтероїди».

    Епідеміологія

    Випадки захворювання дифтерією згідно з даними Світової організації здоров'я 1997–2006 рр.

Джерелом інфекції при дифтерії є хворі на будь-яку клінічну форму, а також бактеріоносії.

     Основний механізм передавання — повітряно-крапельний, рідше може реалізуватися й контактний (наприклад, при дифтерії шкіри).      Бактеріовиділення у хворого починається з кінця інкубаційного періоду й триває до повної санації ротоглотки, у деяких випадках може формуватися вторинне носійство. При спалахах дифтерії первинними носіями можуть бути до 10% зовнішньо здорових людей. Перебіг хвороби та пов'язаний з цим механізм передачі залежить від географічного регіону. В країнах помірного клімату переважно відбуваються дифтерійні ураження дихальних шляхів з повітряно-крапельним механізмом передачі інфекції, в країнах субтропічного і тропічного поясів — переважно дифтерія шкіри та контактний механізм її передавання від хворого до здорового (так звана «повзуча виразка джунглів»).

   Сприйнятливість до дифтерійної інфекції залежить від напруженості антитоксичного імунітету, індекс контагіозності коливається від 10 до 15%.    Сезонність — осінньо-зимова, імунітет стійкий антитоксичний, а не антибактеріальний, можливі повторні захворювання, а також виникнення інфекції у вакцинованих осіб, в обох випадках перебіг захворювання, як правило, легкий.

      Патогенез

    Дифтерійний екзотоксин — це первинний фактор, що спричиняє різні патологічні зміни у організмі людини, бактеріємія цьому захворюванню не притаманна. Тяжкий перебіг дифтерії виникає лише за відсутності або при низьких титрах антитоксичних антитіл. У місці проникнення і розмноження збудника під дією дифтерійного токсину й інших додаткових факторів ушкодження (гіалуронідаза, нейрамінідаза тощо) виникає місцева запальна реакція. Частіше пошкоджується слизова оболонка піднебінних мигдаликів. Перші прояви — набряк і/або катаральне запалення, при цьому нейрамінідаза, що є в збудника, знижує больову чутливість.

   У подальшому токсин проникає в клітини слизової оболонки, де утворює вогнища місцевого некрозу. Надалі завдяки дії тромбокінази активується перехід фібриногену у фібрин, завдяки чому утворюються такі характерні фібринозні плівки. У місцях, що вкриті багатошаровим плоским епітелієм (мигдалики, ротоглотка, ніс, статеві органи, очі) фібринозна плівка пронизує всю товщу слизової оболонки й міцно з нею пов'язана, при цьому патологічний процес може розповсюджуватися і далі, виходячи за межі мигдаликів. Таке нашарування визначають як дифтеритичний тип фібринозного запалення. Ці плівки дуже погано знімаються з поверхні, а завдяки інтенсивному всмоктуванню екзотоксину у таких випадках переважають виразні симптоми інтоксикації. Навпаки, у місцях, що вкриті одношаровим циліндричним епітелієм (гортань, трахея, бронхи) характерний розвиток так званого крупозного типу фібринозного запалення. Такі плівки нещільно спаяні та легко відшаровуються, інтоксикаційний синдром не виражений, але небезпека їх відриву та обтурації дихальних шляхів дуже велика; окрім цього, при потраплянні плівки, що відірвалась, на біфуркацію трахеї наступає миттєва смерть від зупинки серця. Інколи при дифтерії має місце активація вторинної мікрофлори — стрептококів, стафілококів та ін., що змінює й маскує місцеві клінічні прояви хвороби.

По лімфатичним шляхам, з місця утворення, екзотоксин та інші біологічно активні речовини просуваються вглибину тканин. Наслідком є збільшення регіонарних лімфовузлів, виникає токсичний лімфаденіт і набряк навколишніх тканин, що може поширюватися на підщелепну ділянку, шию та грудну клітку. Від моменту проникнення екзотоксину в кров до появи клінічних симптомів ураження органів — мішеней проходить латентний період. Тривалість його визначається переважно кількістю циркулюючого екзотоксину й біологічно-активних речовин.

   При дифтерії можуть бути ушкодженими будь-які клітини організму, особливо при великій концентрації екзотоксину. Частіше за все ушкоджуються клітини-мішені: кардіоміоцити, олігодендрогліоцити, лімфоцити, ендотеліальні клітини артерій, тромбоцити, гранулоцити. Сам процес зв'язування екзотоксину з рецепторами перебігає в дві стадії: перша — зворотна, здійснюється за 8 —12 годин; друга — незворотна, завершується протягом 30-60 хвилин. Незворотна стадія фіксації дифтерійного екзотоксину завершується утворенням транспортної системи для А-фрагменту і проходженням його у цитоплазму клітини, що робить його недосяжним для дії ПДС. Встановлено значне зменшення синтезу білку в культурі клітин за наявності дифтерійного екзотоксину. Клітина зазнає енергетичний «голод». Наслідком є активація метаболізму вуглеводів, що супроводжується значною інтенсифікацією гліколізу (гліколітичний «вибух»). Міокард, на відміну від скелетних м'язів, має відносно малий потенціал активності ферментів гліколізу, цей механізм компенсації швидко виснажується. Гіпоксія, що розвивається, поглиблює специфічну дію дифтерійного екзотоксину.

Вказані процеси спостерігаються при дії дифтерійного екзотоксину на будь-яку клітину й обумовлюють ушкодження різних органів і систем. Виключенням є головний мозок, щитовидна залоза, а також хрящі, кістки, зв'язки, клітини яких характеризуються дуже низьким рівнем метаболізму. Це пов'язане з тим, що дифтерійний екзотоксин не проходить крізь їх захисні бар'єри.

   Основними причинами смерті при дифтерії є ураження серця, асфіксія при дифтерії дихальних шляхів, синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ-синдром) з розвитком гострої ниркової недостатності або гострого респіраторного дистрес-синдрому дорослих та приєднання вторинної бактеріальної флори.

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/distance/classes_stud/%D1%83%D0%BA%D1%80%D0%B0%D1%97%D0%BD%D1%81%D1%8C%D0%BA%D0%B0/2%20%D0%BA%D1%83%D1%80%D1%81/%D0%9A%D0%BB%D1%96%D0%BD%D1%96%D1%87%D0%BD%D0%B5%20%D0%BC%D0%B5%D0%B4%D1%81%D0%B5%D1%81%D1%82%D1%80%D0%B8%D0%BD%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%BE%20%D0%B2%20%D0%BF%D0%B5%D0%B4%D1%96%D0%B0%D1%82%D1%80%D1%96%D1%97/04.%20%D0%94%D0%B8%D1%84%D1%82%D0%B5%D1%80%D1%96%D1%8F.htm